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导读

轻微责任是怎样来的？大概是说本可以不让患者冒险手术，手术推后就是了，和患者说明白可能有风险，劝说患者放弃手术才是正解。 来源：医脉通 作者：刘严 本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 案件回顾 老年患者郝某，因“右面部不自主抽动3年”于2017年9月到北京某知名三甲医院就诊，希望进一步治疗。门诊以“面肌痉挛”收入病房，完善术前检查，拟行“右面神经根显微血管减压术”。 术前化验肝肾功、胸片及心电图检查未见异常；血常规：白细胞总数9.6*10^9/L，中性粒细胞总数6.89*10^9/L，血小板511*10^9/L；凝血：D-二聚体定量1.48mg/L；下肢静脉超声：深静脉血流通畅，未见血栓；腹部超声：肾囊肿；头部MRI（-）。 患者择期接受了全麻下右面神经根显微血管减压术。术前的查房记录显示： 目前患者右面肌痉挛诊断明确， 具备手术指征 ，向患者家属交代病情，患者术前血小板较正常值高，下肢血管超声未见深静脉血栓，术后警惕下肢静脉血栓形成及肺栓塞可能，向患者及家属交代手术治疗风险及手术并发症可能， 患者及家属表示理解、愿意承担手术风险，要求积极手术治疗。 术后第一天，患者一般情况良好 ，诉伤口处轻疼痛，伴轻度恶心、呕吐。伤口敷料干净无渗血，体温在37℃-38℃之间波动，无面瘫及听力障碍，右面部抽动症状消失。血常规：白细胞总数11.16*10^9/L，中性粒细胞总数9.45*10^9/L、红细胞4.3*10^12/L、血红蛋白130g/L、血小板401*10^9/L、血小板分布宽度11.6fL。继续给予止血、止吐及营养神经对症治疗，停Ⅰ级护理，停尿管接袋，患者术后血小板较前下降，但仍高于正常者，术后警惕下肢静脉血栓及肺栓塞发生可能，如有病情变化及时复查头部CT、下肢静脉超声及肺动脉CTA。密切观察患者病情变化。 术后第二天 ，主任查房指示：嘱病人增加进食，适当下地活动。 术后第四天 ，患者20时下地后 突发意识丧失 ，值班医师查看病人后立即抢救，给予气管插管、胸外按压、心肺复苏，请相关科室会诊，目前考虑患者面肌痉挛术后突发肺栓塞可能，在患者家属知情同意后，给予静脉肝素抗凝剂及tPA溶栓治疗。 抢救记录显示： 患者经积极抢救，已行注射用阿替普酶（20mg）静脉推注治疗无效，患者心电图示直线，经抢救无效宣布临床死亡。 出院诊断： 肺血栓栓塞症；面肌痉挛。 患方认为，患者术前血常规提示，血小板极高，D-二聚体明显异常。术后，医方连续为患者注射矛头蝮蛇血凝酶，促进患者凝血。医方未能重视患者术前血栓相关异常的检验指标，未能完善肺栓塞相关常规预防措施， 盲目行手术 ，在没有指征的情况下连续应用凝血酶造成肺栓塞，造成患者发生肺栓塞，导致死亡；同时， 医方术前未告知肺动脉栓塞的相关风险，严重侵害了患者的知情同意权 。故此患方诉至法院，请求判令医方赔偿各项费用 70余万元 。 庭审过程中，法院委托北京通达首诚司法鉴定所对本案进行了鉴定， 鉴定意见书指出： 1. 根据患者的病史、症状及查体，医方诊断面肌痉挛有依据。择期予患者行“右面神经根显微血管减压术” 未违反相关诊疗常规 。 2. 患者术前化验血小板为511*109/L（参考范围125-350*109），D-二聚体定量1.48mg/L（参考范围0-0.5）， 明显超出正常参考值范围，医方未予重视 ，未行病因分析及请相关科室会诊， 存在缺陷 。 3. 且医方术前讨论中已经考虑到术后存在下肢静脉血栓及肺栓塞发生的风险，但在提供的《面神经根显微血管减压术知情同意书》中未就此情况予以有针对性的个体化告知， 医方的医疗行为存在缺陷 。 4. 手术历时1小时，术后予以Ⅰ级护理、吸氧、心电监护、止吐及营养神经等对症治疗，医方的诊疗行为符合诊疗规范的规定。患者虽属于中老年病人，但肢体运动不存在障碍，手术时间较短，不属于常规采取预防静脉血栓栓塞措施的人群，故医方在患者术前及术后未应用预防静脉血栓栓塞的措施未违反临床诊疗指南的规定， 不存在过失 。 5. 医方在术后为预防颅内出血予以应用注射用矛头蝮蛇血凝酶2IU入壶，符合该类手术的术后处理原则，其用法及用量符合药品说明书范围。但医方在患者术前已考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，而该止血药具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，目前虽无关于血栓的报道，但为安全计，有血栓病史者禁用。 患者术后化验血小板较术前虽有一定程度的下降，但 仍高于正常值 ，医方在应用止血药物前未对患者可能出现的风险进行评估，继而决定是否应用或者减小止血药物剂量， 医方的医疗行为存在不足 。 6. 患者下地后突发意识丧失，急行气管插管、胸外按压、心肺复苏等抢救措施，并请相关科室会诊，考虑面肌痉挛术后突发肺栓塞可能，征得患方的同意，予以肝素钠抗凝及阿替普酶溶栓治疗符合《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》的规定，患者为致命性高危肺血栓栓塞症，医师根据患者的病情予以普通肝素5000U负荷量后，予1000U/h维持泵入，向家属交代出血风险后予rtPA20mg推注， 医方的上述抢救措施不存在过失。 最终结论，医方的上述诊疗行为与患者出现急性肺栓塞，继而因抢救无效最终死亡存在不能除外的因果关系，建议 医方承担轻微责任 。 患方对鉴定结论不认可，对鉴定中心进行了书面质询，鉴定机构对质询问题进行了一一回复： 1. 本案者术前化验血小板511×109/l，D-2聚体明显超出正常参考值范围，请问鉴定专家，以上检査结果是否提示患者具有下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的风险？本例患者是否“属于常规预防静脉血栓栓塞措施的人群”? 答： 患者入院后医方完善了各项检查，术前第一次血常规提示血小板638×10^9/L，3天后复查血小板511×10^9/L；并给予了下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓，无手术禁忌。血小板升高的确属于血栓高危，但血栓形成受很多因素影响，血小板异常并非唯一的因素。术后患者肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动。医方在该患者的诊治过程中遵守了相关医疗规范。术前已进行了防范，并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知，血小板高不是手术绝对禁忌，术后也嘱患者“适当下地活动”。本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防。关于是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病，主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素。本患者没有上述因素，故不需抗凝药物预防。关于术前机械预防措施，是否应该放置滤网，这个并非常规预防措施，而且为有创性治疗，因此机械预防也无必要。其它也没有更多的干预措施。 2. “肢体运动不存在障碍，手术时间短”就不用采取任何预防措施，是否有相关依据?相对于本案患者进行过1个多小时神经外科手术、高龄、术前血栓相关化验结果明显异常等高风险，以“肢体运动不存在障得，手术时间短”为由不给患者提供预防措施不存在过错的依据是什么? 答： 肢体运动不存在障碍，手术时间短，均为深静脉血栓形成的低危因素。医方已在术前术后进行相应评估及检查，并在术后嘱患者早期下床活动。本鉴定意见所指预防静脉血栓栓塞措施为机械性预防或药物预防。医方术前术后均按照诊疗规范进行评估及检查，其它也没有更多的干预措施。 3. 依据病程记录，既然医方在术前考虑有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，按照临床实践，如果考虑到有下肢静脉血栓及肺栓塞的可能，是否该进行血栓相关的预防措施? 答： 医方术前已进行了防范，下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓，并将手术风险包括血栓栓塞疾病等风险进行了告知，无明显手术禁忌。患者术后恢复良好，生命体征平稳，并无任何静脉血栓发生的症状或体征，如下肢肿痛及颜色改变等。术后第二天、第三天病历均记录“适当下地活动”、“逐步增加下地活动”，符合术后早期活动原则。医方给予了相关的预防措施。 4. 请问临床上对于下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞相关的预防措施包括哪些?是否有既可以预防血栓及肺动脉栓塞，又不会给患者带来损害的预防措施，比如机械预防等? 答： 预防措施包括早期活动、药物、机械预防措施等。该患者术后肺栓塞发生前无征兆、按照诊疗规范适度下地活动。术前是否应该使用抗凝药物预防未来可能发生的血栓栓塞性疾病，主要取决于患者有无明确的冠心病、高血压、糖尿病等病史以及发生心血事件的风险因素。本患者没有上述因素，故不需抗凝药物预防。功能神经外科手术为国际上公认的血栓低危、出血高危性手术。本案为功能神经外科开颅手术患者，出血风险高、出血后果严重，不适宜应用抗凝药物。关于术前机械预防措施，是否应该放置滤网，这个并非常规预防措施，而且为有创性治疗，因此机械预防也无必须。本患者术前做了超声筛查，已充分遵循血栓预防相关指南的要求。 5. 面神经根血管减压术是择期手术，并非急诊手术，请问专家术前查房记录显示患者术前血小板511×10^9/L、D-二聚体定量1.48mg/L，结果明显异常，对于择期手术是否可以等待指标调整正常之后再行手术，可否降低患者术后发生静脉血栓、肺动脉栓塞的风险? 答： 面神经根血管减压术是择期手术。患者入院后完善各项检查，诊断明确，术前检查肝肾功、尿常规、术前传染病常规、胸片及心电图检查均未见异常，腹部超声示肾囊肿；血常规提示血小板638×10^9/L，3天后复查血小板511×10^9/L；下肢静脉超声示深静脉血流通畅、未见血栓。无明显手术禁忌，术前向患者及家属于交代手术治疗风险及手术并发症可能，患者及家属表示理解，并在《面神经根显微血管减压术知情同意书》上签字，说明患方已了解了手术风险。患者术前检查血小板升高，血小板高不是手术绝对禁忌，术前已进行了防范，符合神经外科基本诊疗规范。 最终，法院依据鉴定意见，按照鉴定结论判决医方对患者的死亡后果 承担10%的赔偿责任 。赔偿患方医疗费890元、护理费200元、住院伙食补助费90元、营养费54元、丧葬费4713元、死亡赔偿金95186元、精神损害抚慰金10 000元。司法鉴定费15 000元，由医方承担10%，1500元（ 共计11万余 ）。 围术期抗凝如何做才能做到“万无一失”？ 这起案件涉及的是术后常见的并发症下肢静脉血栓形成，患者因为急性肺栓塞导致死亡。 看了鉴定专家的鉴定意见，好像医方确实有过错 ：术前指标确实是不正常的，进行一项可以再“择期”的手术，说医方没有尽到谨慎注意义务也不算太牵强。 但是，接着看了鉴定专家对于质询问题的答复，似乎并没有手术的禁忌证，术前评估也算是到位，术后处理也算符合常规。 轻微责任是怎样来的 ？大概是说本可以不让患者冒险手术，手术推后就是了，和患者说明白可能有风险，劝说患者放弃手术才是正解。 围术期血栓性疾病容易发生，当然机理很复杂，比如说应激、免疫、神经、内分泌，反正多种因素综合作用的，导致围术期，特别是术后容易发生血栓性疾病，比较常见的是下肢静脉血栓形成引发的肺栓塞，或是心脑血管疾病。针对这些问题，有很多国外的指南对围术期的风险评估、预防性抗凝治疗、出血风险干预等问题都进行了推荐。针对下肢静脉血栓形成和肺栓塞，在2018年我国也发布了指南，就是鉴定专家提到的《肺血栓栓塞症诊治及预防指南》。 对比着这个指南，看看医方在诊疗过程中是否有过错。 1 术前静脉血栓栓塞症（VTE）的风险评估 指南中，内科、外科患者均需要进行VTE的风险评估。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)（ 表1 ）。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人。 表1 手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表) 2 评估后的风险分级及预防措施 在对患者的风险进行评估后得出评分，后需要根据风险程度，对不同风险等级的患者给予对应的预防措施。预防措施主要包括机械预防和药物预防。（ 表2 ） 表2 评分后危险度分级及预防方案 如此看来，手术患者应在术前应用评分量表对患者进行评分。本例患者利用Caprini评分表进行评估，患者年龄61~74岁得分2分，大手术（＞45min）再得2分，4分就是 中等风险 。患者没有“外科住院患者出血危险因素”，算是“不伴高出血风险”， 对应表格应给予低分子肝素、普通肝素或使用间歇充气加压泵。 如何处理才算是完全呢？术前检查后，应该拿出一张量表进行评分，评分表就算不放在病历里面，也应该把评分情况、VTE风险等级以及应该进行的预防措施方案写在病程记录中。然后，在仔细评估后，权衡利弊谨慎确定治疗方案，然后与患者充分沟通，告知风险，最终明确方案。 高凝状态，到底该如何诊断？ 对于老刘来说，高凝状态似乎就是一个概念。处于高凝状态的患者容易患血栓性疾病，对于内科医生来说，更多的是重视心脑血管疾病和肺栓塞。但如果说起高凝状态的“确诊标准”，还是真说不清楚。搜索了一些文献，发现评价为高凝状态的一些指标： 1. D-二聚体： D-二聚体可以特异性地反映凝血及继发性纤溶激活。D-二聚体升高表明血管内有纤维溶解，可反映血栓的形成。D-二聚体升高，可以考虑血液高凝状态。常用的D-二聚体、凝血活酶时间和凝血酶原时间，一般都是结合在一起看的。 2. 凝血功能： 凝血功能常用来判断是否发生血液高凝状态。如部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间(PT)缩短，应考虑血液高凝状态的发生。纤维蛋白原也是评价高凝状态是可参考的指标。 3. 血栓弹力图 （thromboelastogram，TEG），可以反映凝血全过程以及纤维蛋白形成的动力学变化，还可以作为抗血栓治疗的动态监测指标。现已被用于凝血状态的评估以及预防性抗凝的监测。 临床上，红细胞增多、血小板增多、血脂增高也可导致高凝状态。虽然在VTE的风险评估中都没有出现这些指标，但如果判断为处于高凝状态，可能对治疗决策还是有些影响。 本案最终判决医方承担10%责任，到底医方冤不冤？ 见仁见智吧！临床上可以看到一种现象，某患者的手术一个医院不敢做，另一个医院敢做，手术做得漂亮，但术后患者还是over了。 有的时候，一个手术能不能做并不一定取决于手术的难度，而更多的是取决于医生对于手术风险的把控。 所以，当一个三甲医院都说做不了的手术，患者总或多或少地存在一些问题，有些可能是不容易发现的潜在问题。在接手这类患者的时候一定要当心，一定要想一想，不要盲目自信，感觉自己手术做得一流，结果惹祸上身。 还是那句话，执业有风险，手术需谨慎…… 参考文献 1. 崔松平,李辉.《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》解读之围术期高凝状态篇[J].中国肺癌杂志,2019,22(12):752-756. 2. 邵翔,甄凯元,雷洁萍.2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读之六:静脉血栓栓塞症预防策略[J].中国实用内科杂志,2018,38(11):1027-1029. 本文案件来自于北京法院审判信息网 http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100910121683&n=8

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